Đăng ký đánh giá cho trẻ

Thông tin trẻ test

Họ và tên của trẻ *

Tên yêu của trẻ

Ngày tháng năm sinh *

Giới tính *

Nam Nữ

Thông tin phụ huynh

Họ và tên bố

Họ và tên mẹ

Số điện thoại liên hệ *

Địa chỉ

Lý do đánh giá

Lo lắng hiện tại của phụ huynh là gì? *

Người giới thiệu đến đánh giá

Trẻ đã từng được đánh giá trước đó chưa? Đã được chẩn đoán và can thiệp chưa? *

Tiền sử sức khỏe và gia đình

Mẹ có phát hiện bất thường gì trong thời gian mang thai không?

Mẹ cao huyết áp, cường giáp, đái tháo đường, nhiễm virus, khám thai có phát hiện bất thường

Kiểu sinh & vấn đề trong lúc sinh

Sinh thường/sinh mổ/sinh trợ giúp. Có vấn đề: chuyển dạ kéo dài, sau sinh không khóc ngay, sinh ngạt?

Cân nặng lúc sinh

Tiền sử bệnh lí liên quan

Động kinh, chậm phát triển, viêm não, viêm màng não,...

Có từng bị viêm tai giữa không?

Có Không

Tiền căn gia đình có người chậm nói, nói ngọng, học kém, tự kỷ?

Có Không

Hiện con đang sống cùng ai? Ai là người chăm sóc chính?

Đồ chơi hoặc trò chơi yêu thích của con?

Để chuẩn bị tốt thu hút trẻ trong buổi khám

Tiền sử phát triển

Mô tả các mốc phát triển vận động của trẻ

Mấy tháng biết lật, tự ngồi dậy, bò, đứng, đi. Có chậm hay bỏ qua mốc nào không?

Trẻ nói những từ đơn đầu tiên khi nào?

Trẻ đã đi học chưa? Bắt đầu từ khi nào? Cô giáo/người chăm sóc có than phiền gì không?

Một số mô tả chung về vấn đề hiện tại

Phụ huynh có lo lắng gì về vấn đề giao tiếp của trẻ không?

VD: ít chơi với bạn, chỉ chơi với người lớn, khó chơi chung,...

Phụ huynh có lo lắng gì về vấn đề ngôn ngữ của trẻ không?

VD: chưa nói từ đơn, ít khi tự nói, nói câu ngắn, nói không rõ

Phụ huynh có lo lắng gì về vấn đề hành vi và sở thích của trẻ không?

Rất thích 1 món đồ chơi, ăn vạ, thích ném đồ chơi, chạy loanh quanh nhiều,...

Giao tiếp chức năng hiện tại

Những phương thức giao tiếp con thường sử dụng?

Sử dụng cử chỉ (kéo tay, chỉ tay, cử chỉ cơ thể,...) Sử dụng lời nói Cử chỉ kết hợp lời nói

Các cử chỉ giao tiếp con đã sử dụng?

Kéo tay Đưa đồ vật Chỉ tay Lắc đầu Xua tay Gật đầu Bye Xòe tay xin Ạ

Các kỹ năng tiền ngôn ngữ

Ba mẹ có lo lắng gì về giao tiếp mắt của con không?

Có Không

Bé có chú ý khi ba mẹ chỉ cho con điều gì đó không?

Có Không

Kỹ năng bắt chước của con

Bắt chước biểu cảm nét mặt Bắt chước hành động cơ thể Bắt chước hành động với đồ vật Bắt chước tạo âm Bắt chước nói theo

Kỹ năng ngôn ngữ

Kỹ năng hiểu ngôn ngữ

Yêu cầu đơn giản theo thói quen (bỏ rác, lấy dép đi chơi, ngồi xuống đây, vô đi tắm,...) Nhận ra người thân khi được hỏi Nhận biết bộ phận cơ thể Phân biệt được các con vật Phân biệt được các đồ vật quen thuộc khi được hỏi Hiểu giới từ (trên/dưới/trong ngoài/trước sau,...) Hiểu khái niệm (cao/thấp/to/nhỏ/nóng/lạnh) Biết đếm số lượng dưới 5

Khả năng trả lời câu hỏi?

Chưa biết trả lời câu hỏi Trả lời câu hỏi có/không? Trả lời câu hỏi lựa chọn? Trả lời câu hỏi cái gì/con gì? Trả lời được câu hỏi ai? Trả lời được câu hỏi khi nào? Trả lời được câu hỏi vì sao, như thế nào?

Mô tả kỹ hơn (nếu có)

Kỹ năng diễn đạt ngôn ngữ

Khả năng sử dụng lời nói của trẻ?

Sử dụng lời nói để giao tiếp Chỉ nói khi muốn, ít dùng trong giao tiếp Ít khi tự nói, cần nhắc nhở Chỉ bắt chước nói theo Trẻ chưa nói từ đơn

Độ dài câu nói

Trẻ im lặng, ít khi bập bẹ Trẻ bập bẹ chủ yếu, chưa nói từ đơn Nói từ đơn Nói được câu 2-3 từ Nói câu dài 4-5 từ trở lên

Trẻ biết đặt câu hỏi chưa?

Có Không

Ba mẹ có thể ghi rõ những câu nói trẻ thường xuyên nói

Kỹ năng chơi

Trẻ thường thích chơi với ai?

Người lớn (ba, mẹ, anh, chị lớn,...) Bạn bè cùng trang lứa Trẻ ít quan tâm và ít chơi cùng người khác

Trẻ thích hoặc có thể chơi những trò chơi nào?

Chưa thích chơi đồ chơi Thích đập, ném, phá, cắn đồ chơi,... Trẻ có thể chơi chồng các khối lego Trẻ có thể bỏ các miếng ghép vào lỗ tương ứng Trẻ có thể tự chơi giả vờ: giả vờ ăn, giả vờ ngủ, giả vờ uống nước,... Trẻ có thể chơi: giả vờ đút búp bê ăn, giả vờ cho búp bê ngủ,... Trẻ có thể chơi đóng vai: giả vờ làm bác sĩ, giả vờ làm cảnh sát,...

Lo lắng của ba mẹ về kỹ năng chơi của trẻ?

Một số vấn đề khác

Những lo lắng, chia sẻ của ba mẹ về trẻ